Early postoperative recovery after intracranial surgical procedures. Comparison of the effects of sevoflurane and desflurane

ABSTRACT PURPOSE: To compared the effects of sevoflurane and desflurane on early anesthesia recovery in patients undergoing to craniotomy for intracranial lesions. METHODS: After IRB approval, the study included 50 patients aged 18-70 years who had ASA physical statuses of I-II and were scheduled for intracranial surgery. Patients were randomly divided into two groups: sevoflurane and desflurane. Anaesthesia was routinely induced in all patients followed by desflurane 5%-6% or sevoflurane 1%-2%. Moreover remifentanil infusion (0.05-0.2 mcg/kg/min) was adjusted to maintain mean arterial pressure (MAP) within 20% baseline and heart rate <90 bpm. Postoperatively, patients were evaluated over time for responses to painful stimulus, eye opening, hand squeezing, extubation, orientation and time required to achieve a Modified Aldrete Score of 9-10. Parametric and non-parametric data were assessed using Student's t- and Mann-Whitney U tests, respectively. A p<0.05 was taken as statistically significant. RESULTS: The times to responses to painful stimuli (7.7±2.7 vs. 4.8±1.7 min.; p<0.001), emergence (9.5±2.81 vs. 6.3±2.2 min.; p<0.001), hand-squeezing (12.1±2.9 vs. 8.2±2.3 min.; p<0.001), extubation (10.1±2.87 vs. 7.1±1.6 min.; p<0.001), orientation (15.3±3.2 vs. 10.3±2.7 min.; p<0.001) and Aldrete score of 9-10 (23.3±6.1 vs. 15.8±3.8 min.; p<0.001) were significantly lower with desflurane-based anaesthesia vs. sevoflurane-based anaesthesia. CONCLUSION: Desflurane yields early recovery functions and facilitates early postoperative neurologic examinations of intracranial surgery patients.

The influence of decompressive craniectomy on the development of hydrocephalus: a review / A influência da craniotomia descompressiva no desenvolvimento de hidrocefalia: uma revisão

Decompressive craniectomy (DC) is widely used to treat intracranial hypertension following traumatic brain injury (TBI) or cerebral vascular disease. Many studies have discussed complications of this procedure, and hydrocephalus is a common complication of DC. To further evaluate the relationship between DC and hydrocephalus, a review of the literature was performed. Numerous complications may arise after DC, including contusion or hematoma expansion, epilepsy, herniation of the cortex through a bone defect, CSF leakage through the scalp incision, infection, subdural effusion, hydrocephalus and “syndrome of the trephined”. Several hydrocephalus predictors were identified; these included DC, distance from the midline, hygroma, age, injury severity, subarachnoid or intraventricular hemorrhage, delayed time to craniotomy, repeated operation, and duraplasity. However, results differed among studies. The impact of DC on hydrocephalus remains controversial.

A craniectomia descompressiva (CD) é amplamente utilizada para tratar a hipertensão intracraniana após trauma craniencefálico (TC) ou doença cerebrovascular. Vários estudos discutem as complicações deste procedimento, sendo a hidrocefalia uma das complicações mais frequentes. Fizemos uma revisão da literatura para avaliar a relação entre a CD e a hidrocefalia. Podem ocorrer numerosas complicações após a CD, incluindo aumento de volume por contusão ou hematoma, epilepsia e herniação do cortex cerebral através do acesso ósseo. Fístulas liquóricas através a incisão no couro cabeludo, infecções, hematomas subdurais, hidrocefalia e a “síndrome pós-trepanação”. Foram identificados vários fatores preditivos de hidrocefalia: a distância da CD em relação à linha média, a ocorrência de higroma, a idade, a gravidade da lesão, a hemorragia subaracnóidea ou intraventricular, o tempo decorrido até a craniectomia, as reoperações e o uso de plástica com dura-máter. Entretanto, há divergências entre os autores e o impacto da CD na hidrocefalia continua controvertido.

Evaluation of prognostic factors of decompressive craniectomy in the treatment of severe traumatic brain injury / Avaliação dos fatores prognósticos da craniectomia descompressiva no tratamento do traumatismo cranioencefálico grave

OBJECTIVE: to determine predictive factors for prognosis of decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury (TBI), describing epidemiological findings and the major complications of this procedure. METHODS: we conducted a retrospective study based on analysis of clinical and neurological outcome, using the extended Glasgow outcome in 56 consecutive patients diagnosed with severe TBI scale treated in the emergency department from February 2004 to July 2012. The variables assessed were age, mechanism of injury, presence of pupillary changes, Glasgow coma scale (GCS) score on admission, CT scan findings (volume, type and association of intracranial lesions, deviation from the midline structures and classification in the scale of Marshall and Rotterdam). RESULTS: we observed that 96.4% of patients underwent unilateral decompressive craniectomy (DC) with expansion duraplasty, and the remainder to bilateral DC, 53.6% of cases being on the right 42.9% on the left, and 3.6% bilaterally, with predominance of the fourth decade of life and males (83.9%). Complications were described as transcalvarial herniation (17.9%), increased volume of brain contusions (16.1%) higroma (16.1%), hydrocephalus (10.7%), swelling of the contralateral lesions (5.3%) and CSF leak (3.6%). CONCLUSION: among the factors studied, only the presence of mydriasis with absence of pupillary reflex, scoring 4 and 5 in the Glasgow Coma Scale, association of intracranial lesions and diversion of midline structures (DML) exceeding 15mm correlated statistically as predictors of poor prognosis. .

OBJETIVO: determinar fatores preditivos de prognóstico da craniectomia descompressiva, em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave (TCE) descrevendo achados epidemiológicos e as principais complicações do método. MÉTODOS: estudo retrospectivo mediante análise da evolução clínica e neurológica, utilizando a escala estendida de resultados de Glasgow em 56 pacientes consecutivos atendidos no Serviço de Emergência no período de fevereiro de 2004 a julho de 2012, diagnosticados com TCE grave. Os fatores avaliados foram a idade, o mecanismo de trauma, a presença de alterações pupilares, a pontuação na escala de coma de Glasgow (ECG) à admissão, achado tomográfico (volume, tipo e associação de lesões intracranianas, desvio das estruturas da linha média e classificação na escala de Marshall e Rotterdam). RESULTADOS: observou-se que 96,4% dos casos foram submetidos à craniectomia descompressiva (CD) unilateral com duroplastia de expansão e o restante, CD bilateral, sendo 53,6% dos casos à direita, 42,9% à esquerda e 3,6% bilateralmente, com predomínio até a quarta década de vida e sexo masculino (83,9%). As complicações descritas foram a herniação transcalvárica (17,9%), aumento do volume de contusões cerebrais (16,1%), higroma (16,1%), hidrocefalia (10,7%), aumento de volume de lesões contralaterais (5,3%) e fístula liquórica (3,6%). CONCLUSÃO: entre os fatores estudados, apenas a presença de midríase com ausência de reflexo fotomotor, pontuação 4 e 5 na escala de coma de Glasgow, associação de lesões intracranianas e desvio de estruturas da linha mediana (DLM) superior a 15mm correlacionaram-se estatisticamente como fatores preditivos de prognóstico ...

Traqueostomia precoce versus traqueostomia tardia em pacientes com lesão cerebral aguda grave / Early versus late tracheostomy in patients with acute severe brain injury

OBJETIVO: Comparar os efeitos da traqueostomia precoce e da traqueostomia tardia em pacientes com lesão cerebral aguda grave. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com 28 pacientes admitidos na UTI do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora com diagnóstico de lesão cerebral aguda grave e apresentando escore na escala de coma de Glasgow (ECG) < 8 nas primeiras 48 h de internação. Os pacientes foram divididos em dois grupos: traqueostomia precoce (TP), realizada em até 8 dias; e traqueostomia tardia (TT), realizada após 8 dias. Dados demográficos e os escores Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, ECG e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) do dia da admissão foram coletados. RESULTADOS: Não houve diferenças significativas em relação aos dados demográficos ou aos escores coletados nos grupos TP e TT: APACHE II (26 ± 6 vs. 28 ± 8; p = 0,37), SOFA (6,3 ± 2,7 vs. 7,2 ± 3,0; p = 0,43) e ECG (5,4 ± 1,7 vs. 5,5 ± 1,7; p = 0,87). A mortalidade em 28 dias foi menor no grupo TP (9 por cento vs. 47 por cento; p = 0,04). Pneumonia nosocomial precoce (até 7 dias) foi menos frequente no grupo TP, mas essa diferença não foi significativa (0 por cento vs. 23 por cento, p = 0,13). Não houve diferenças em relação à ocorrência de pneumonia tardia ou ao tempo de ventilação mecânica entre os grupos. CONCLUSÕES: Baseado nesses achados, a traqueostomia precoce deve ser considerada em pacientes com lesão cerebral aguda grave.

OBJECTIVE: To compare the effects of early tracheostomy and of late tracheostomy in patients with acute severe brain injury. METHODS: A retrospective study involving 28 patients admitted to the ICU of the Federal University of Juiz de Fora University Hospital in Juiz de Fora, Brazil, diagnosed with acute severe brain injury and presenting with a Glasgow coma scale (GCS) score < 8 within the first 48 h of hospitalization. The patients were divided into two groups: early tracheostomy (ET), performed within the first 8 days after admission; and late tracheostomy (LT), performed after postadmission day 8. At admission, we collected demographic data and determined the following scores: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, GCS and Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). RESULTS: There were no significant differences between the groups (ET vs. LT) regarding the demographic data or the scores: APACHE II (26 ± 6 vs. 28 ± 8; p = 0.37), SOFA (6.3 ± 2.7 vs. 7.2 ± 3.0; p = 0.43) and GCS (5.4 ± 1.7 vs. 5.5 ± 1.7; p = 0.87). The 28-day mortality rate was lower in the ET group (9 percent vs. 47 percent; p = 0.04). Nosocomial pneumonia occurring within the first 7 days was less common in the ET group, although the difference was not significant (0 percent vs. 23 percent; p = 0.13). There were no differences regarding the occurrence of late pneumonia or in the duration of mechanical ventilation between the groups. CONCLUSIONS: On the basis of these findings, early tracheostomy should be considered in patients with acute severe brain injury.

Contralateral subdural effusion secondary to decompressive craniectomy performed in patients with severe traumatic brain injury: incidence, clinical presentations, treatment and outcome

This study was performed to better understandpostoperative contralateral subdural effusion, an uncommon but serious complication secondary to decompressive craniectomy in patients with head trauma. Data from medical records of 169 patients who underwent decompressive craniectomy after head trauma between 2003 and 2006 were collected. The data included demographics, clinical presentations, treatment and outcome. Of the 169 patients, 11 [6.5%] had contralateral subdural effusion. On the average, this complication was found 14 days after decompressive craniectomy. Of the 11 patients, conservative treatment was effective in 7 with a gradual resolution which lasted 52.7 days on average. The effusion in the remaining 4 patients led to progressive deterioration of clinical presentation, and surgical intervention was necessary: subduroperitoneal shunting in 3 cases and burr hole drainage in the remaining 1 case. Our findings confirmed that postoperative contralateral subdural effusion was not an uncommon complication secondary to decompressive craniectomy. Most contralateral subdural effusions resolved spontaneously after conservative management, but surgical management may be necessary if the patients develop deteriorating clinical manifestations or the subdural effusion has an apparent mass effect

Post-traumatic refractory intracranial hypertension and decompressive craniectomy

Decompressive craniectomy [DC] removes the rigid confines of the bony skull, increasing the potential volume of the intracranial contents and circumventing the Monroe Kellie doctrine. To study the effect of early decompressive craniectomy [DC] <24 hours versus conservative treatment on the outcome of severe traumatic brain injury. Retrospective study, on 20 consecutive patients treated between 2005 2007 for severe intracranial hypertension without intracranial mass lesion, was done. In all patients, treatment included sedation, paralysis, aggressive temperature control, mild hyperventilation PCO2 35 40 mmHg, intracranial pressure [ICP] monitoring and head elevation 30 degrees. Early DC with early flap replacement was carried out in 9 patients [45%] where 11 patients were managed with non operative treatment, outcome was followed over 12 months by Glasgow outcome score [GOS]. 8 patients [89%] in the craniectomy group survived, one of them had persistent vegetative state [PVS]. On the other group, 7 patients survived [63%], two of them had PVS, ICP was significantly lower in the DC group P<0.05. Early decompressive craniectomy [DC] may be effective in reducing the mortality and prevention of early irreversible ischemic changes which may be effective in treatment of secondary deterioration that may lead to death or severe neurological deficit

Post-traumatic temporal lobe lesions: surgical decision making based on CT scan findings

INTRODUÇÃO: A indicação do tratamento cirúrgico das lesões parenquimatosas temporais de origem traumática é controversa. Analisaram-se os parâmetros tomográficos que poderiam ser úteis nesta decisão terapêutica. MÉTODO: Os achados tomográficos de 69 patientes foram analisados retrospectivamente em relação a: 1) efeitos das lesões (classificados em 4 variáveis: desvio de estruturas medianas, estado das cisternas, dos ventrículos e dos sulcos periféricos); e 2) características das lesões: localização anterior, posterior ou ântero-posterior (definida por um plano coronal tangente aos pedúnculos cerebrais) e diâmetro médio-lateral. RESULTADOS: Quando nenhuma ou uma das variáveis acima mencionadas foi encontrada alterada, foi instituído o tratamento conservador (22 em 38 lesões). Em dois casos, as quatro variáveis estavam alteradas, sendo instituído o tratamento cirúrgico. Lesões anteriores, ântero-posteriores e posteriores medindo 21, 23 e 28 mm, respectivamente, tiveram 50% de chance de serem removidas. CONCLUSÃO: Nos casos operados, quanto mais anterior a lesão esteve no lobo temporal, menor foi seu diâmetro.

Missile injuries of the brain: results of less aggressive surgery.

Sixty cases of missile injuries (59 males, average age 25 years) were studied over a period of one year. Forty-three patients had suffered splinter injuries, 12 had gunshot wounds and 5 had suffered injuries from improvised explosive devices. The Glasgow coma scale was <5 in 8 patients, 5-8 in 14, 8-12 in 30 and 13-15 in 8 patients. Extensive comminution of skull bones was found in 10 patients. Thirty-five patients had penetration of the skull and the rest had orbito-cranial or facio-cranial wounds. CT scan revealed small hemorrhagic contusion with in-driven bones without mass effect in 15, contusion with mass effect in 36 cases, cortical contusions without in-driven bones (tangential injuries) in 3, distant intracranial contusions in 4, intraventricular hemorrhages in 5, multilobar injuries in 14, and unilobar injury in 40. Fifty-two patients were operated upon at our center, of which 30 were operated within 24 hrs, 10 between 24 to 48 hrs, and 12 between 48 to 72 hrs. Six patients were treated conservatively and 2 underwent only a simple closure of scalp wound. Craniectomy was done in 10 and craniotomy in 42 patients. Two patients developed wound sepsis, one had aspiration pneumonia, one had septicemia and one had deep vein thrombosis while one had post-traumatic hydrocephalus. On follow-up at 6 months, the outcome as per the Glasgow outcome scale was as follows: Good outcome in 42, moderate disability in 7, severe disability in 6 and death of 5 patients. Retained bone fragments were found in 36.3 % on follow-up CT scan but no one had brain abscess.

Bases fisiopatológicas de la neuroanestesia / Pathophysiological basis of neuroanestesia

Un objetivo clave de la anestesia es preservar el flujo sanguíneo cerebral (FSC), de tal forma de mantener el aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro. La anestesia, la cirugía y condiciones fisiopatológicas (edema, vasoespasmo, hipertensión endocraneana, etc.) pueden modificar el FSC. La hiperventilación, el vasoespasmo, los barbitúricos y la hipertensión arterial no tratada producen vasoconstricción cerebral, desplazando la curva de autorregulación hacia la derecha. Los agentes halogenados, nitritos y bloqueantes cálcicos producen vasodilatación, alteran dicho mecanismo e incrementan el volumen sanguíneo cerebral, pudiendo aumentar la presión intracraneana. La hipocapnia, al reducir el FSC, puede producir isquemia cerebral, por lo cual actualmente se recomienda mantener la normocapnia durante la mayor parte de los procedimientos, reservando la hiperventilación para situaciones de emergencia. La hipertensión inducida puede aplicarse para aumentar la presión de perfusión, en pacientes con autorregulación conservada, mejorando el FSC en el vasoespasmo, clipado transitorio y traumatismo craneoencefálico. El uso de hipotensión inducida ha quedado restringido, en neuroanestesia, a la cirugía de las malformaciones arteriovenosas. La hemodilución con soluciones sin capacidad de transportar oxígeno aumenta el FSC a nivel precapilar, pero puede comprometer el aporte tisular de oxígeno. Los efectos neuroprotectores de los barbitúricos y de la hipotemia no dependen principalmente de disminución del metabolismo cerebral. Los agentes halogenados, el propofol y el etomidato no han demostrado acciones protectoras significativas. Ante situaciones con riesgo de isquemia cerebral (ejemplo: cirugía aneurismática) puede ser beneficioso el uso de hipotermia leve y de bajas dosis de barbitúricos. El conocimiento de los factores fisiológicos, patológicos, quirúrgicos y anestésicos que modifican el FSC, nos permite realizar el cuidado racional de los pacientes neuroquirúrgicos, adaptando el tratamiento a cada situación particular.

Ferimentos craniencefálicos por arma de fogo em crianças / Craniocerebral gunshot wounds in children

O Serviço de Neurocirurgia de Urgência do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) recebeu e tratou 19 crianças, com idade igual ou inferior a 15 anos, vítimas de ferimento craniencefálico por projétil de arma de fogo, no período de 1980 a 1990. A mortalidade nos pacientes operados foi de 35,3 por cento e a mortalidade geral de 42,1 por cento. Além da gravidade da lesao, condiçoes relacionadas ao atendimento pré-hospitalar e ao suporte pós-opertário contribuíram, de maneira significativa, para elevados índices de morbidade e mortalidade. Säo analisados os fatores implicados no prognóstico e säo propostas terapêuticas que presupöem medidas de suporte pré e pós-operatórias e cirurgias pouco agressivas.

A propósito de 500 casos asistidos por traumatismo encefalocraneano leve / Report of 500 cases cared for mild encephalocranial trauma

Se presenta una serie de 500 pacientes asistidos por traumatismo encefalocraniano (TEC) leve y estudiados tomográficamente. Sólo se incluyeron pacientes con un puntaje de 14 o 15 en la escala de Glasgow. Se evidenciaron lesiones intracraneanas en 9 por ciento de los casos y, fueron operados 12 pacientes. Ningún paciente falleció y 498 tuviero buen resultado. Se analizan y comparan series publicadas. Se pudo lograr la detección precoz de lesiones intracraneanas, potencialmente quirúrgicas, en todos los casos. Se logró una ®mortalidad cero¼ en este tipo de pacientes. Todos los pacientes que consultan por TEC, deben ser estudiados con tomografía computada de cráneo en forma urgente

Hematoma extradural: revisión de 100 casos operados / Extradural hematoma: review of 100 operated cases

Revisión de 100 casos operados de HED. 76 casos fueron varones. El mecanismo fue el accidente de tránsito o la caída en 81 casos. La historia de alteración de conciencia se registró en 82 pacientes. Se encontraron sin focalidad al ingreso 31 casos. El HED se presentó supratentorial en 87. El tiempo promedio entre el traumatismo encéfalo craneano (TEC) y la cirugía fue de 33 horas. No hubo recidivas post cirugía. La mortalidad alcanzó a 5 casos. Cerca de un 25 porciento de los pacientes se presentan concientes pero con focalidad o signos de hipertensión intracraneal. Se observa relación directa entre estado neurológico de ingreso y al alta

Craniotomia sem tomografia de crânio: da sala de emergência para a sala de cirurgia? / Exploratory burr holes without CT-Scan in severe head injury?

A realizaçäo de trepanaçöes e craniotomias em pacientes com traumatismo craniencefálico grave com os objetivos de diagnosticar e de drenar hematomas intracranianos era uma prática conhecida de todos os neurocirurgiöes antes da angiografia. Posteriormente, ela passou a ser usada com menor freqüência, restrita aos casos de pacientes com traumatismo craniencefálico grave com processos expansivos de evoluçäo rápida, com o objetivo de descomprimir rapidamente o tronco cerebral. Após o advento da tomografia computadorizada, esta prática passou a ser discutível frente à rapidez com que se pode obter o diagnóstico preciso de lesöes expansivas intracranianas, extra e intracerebrais. A análise da literatura permite a conclusäo que apenas em poucas situaçöes em que o paciente é atendido inicialmente com sinais evolutivos de compressäo do tronco cerebral ou quando o paciente necessita de tratamento cirúrgico de emergência por lesöes extracranianas, as trepanaçöes exploradoras podem ser justificadas sem tomografia computadorizada.

Ferimentos penetrantes de crânio por agentes mecânicos com exclusäo de projéteis de arma de fogo / Penetrating brain injuries due to mechanical agents except gunshot wounds. Report of six cases

Säo relatados seis casos de ferimentos penetrantes de crânio causados por instrumentos perfurantes ou pérfuro-contundentes com o objetivo de mostrar as condutas médicas assumidas e os resultados obtidos no manuseio das lesöes. Com relaçäo à localizaçäo do ferimento de entrada, estes foram órbito-frontais em três casos, temporal em um, occipital em outro, com a ocorrência de um ferimento trasfixante da regiäo infra-orbitária ao vertex. Observa-se que o tipo de lesäo e as seqüelas foram determinadas pelo local do ferimento, além de sua profundidade, trajeto, velocidade do impacto e tipo de instrumento contundente. A natureza do socorro, debridamento, limpeza cirúrgica adequada, administraçäo de antibióticos e profilaxia antitetânica foram considerados como fundamentais para estabelecer o prognóstico de cada caso.